Traumstadt Fairmilienburg - Gesundheitsfragen Risikoleben

Name, Vorname der versicherten Person: *

Frage 1: Wurden Sie in den letzten 5 Jahren von einem Arzt oder sonstigen Heilbehandler untersucht, beraten oder behandelt? (Zahnarzt, Vorsorge ohne Befund und ohne Medikamentenverschreibung müssen nicht angegeben werden). Zu Heilbehandlern zählt auch der Psychotherapeut.

Antwort: *

Nein
Ja

wenn nein: bitte mit Frage 2 fortfahren!

wenn ja:

Frage 1.1: Wurden Ihnen in den letzten 6 Monaten Medikamente verschrieben oder verabreicht (außer Verhütungsmittel, Allergiemittel oder Impfungen)?

Hier müssen Sie nur Medikamente angeben, die Ihnen für einen zusammenhängenden Zeitraum von mindestens 4 Wochen verordnet wurden. Nur dann benötigen wir die zu Grunde liegende Erkrankung.:

nein
ja

wenn ja: welche Erkrankung liegt zu Grunde?

Frage 1.2: Waren Sie in den letzten 5 Jahren für mehr als 14 Tage durchgehend arbeitsunfähig oder sind Sie derzeit arbeitsunfähig?

Es geht um den gelben Schein, den Sie von Ihrem Arzt erhalten – die sogenannte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung.:

nein
ja

wenn ja: welche Erkrankung liegt zu Grunde?

Frage 1.3: Wurden Sie in den letzten 5 Jahren wegen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung, Nierenerkrankung oder Diabetes untersucht, beraten oder behandelt oder steht ein Untersuchungsergebnis hierzu aus?

Hierzu zählen wir zum Beispiel: Bluthochdruck, Herzinfarkt, Herzfehler, Herzrhythmusstörungen, Schlaganfall, Nierenversagen, Zystennieren, Nierensteine:

nein
ja

wenn ja: welche Erkrankung besteht/bestand bzw. welches Untersuchungsergebnis?

Frage 1.4: Wurden Sie in den letzten 5 Jahren wegen einer Tumorerkrankung oder Krebs untersucht, beraten oder behandelt oder fanden Tumor-/Krebs-Nachsorgeuntersuchungen statt oder steht ein Untersuchungsergebnis hierzu aus?

Gemeint sind zum Beispiel: Melanom, Anämie, Leukämie, Schilddrüsenknoten, Krebserkrankungen:

nein
ja

wenn ja: welche Tumorerkrankung/Krebs?

Frage 2: Wurden Sie in den letzten 10 Jahren wegen psychischer Beschwerden oder Erkrankungen von einem Arzt oder sonstigen Heilbehandler behandelt oder beraten?

Hierzu zählen wir zum Beispiel: Angststörung, Depression, Neurose, Psychose, Essstörung, Überlastungszustand / Erschöpfung, Schmerzsyndrom, Schlafstörung, Burn-out-Syndrom, psychosomatische Störung, Selbsttötungsversuch:

nein
ja

wenn ja: wegen welcher Erkrankung, Störung oder Beschwerden?

Frage 3: Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Betäubungsmittel oder Drogen ein oder wurden Sie wegen der Folgen des Konsums von Alkohol, Drogen oder Betäubungsmitteln beraten oder behandelt?

Mit Drogen und Betäubungsmitteln sind alle Substanzen gemeint, die im Betäubungsmittelgesetz erfasst sind (z. B. Cannabis, Heroin, LSD, Ecstasy, Morphin, Kokain, Marihuana). Alkoholkonsum ist anzugeben, wenn Sie deswegen behandelt oder beraten wurden bzw. werden.:

nein
ja

wenn ja: weshalb wurden Sie beraten oder behandelt bzw. was haben Sie konsumiert?

Frage 4: Wurden Sie in den letzten 10 Jahren stationär aufgenommen oder ist eine stationäre Aufnahme in den nächsten 12 Monaten geplant?

Hier geht es um stationäre Klinikaufenthalte, egal ob im Krankenhaus oder einer Spezialklinik. Was Sie hier nicht angeben müssen, sind stationäre orthopädische Behandlungen wegen Erkrankungen und Beschwerden des Bewegungsapparates. Dazu zählen z.B. Frakturen und Bandscheiben-OPs. Entbindungen und Geburten ohne bleibende Komplikationen sind nicht anzugeben.:

nein
ja

wenn ja: welche Erkrankung liegt zu Grunde?

Frage 5: Bestehen bei der Hannoverschen Leben oder anderen Gesellschaften bereits Risiko-/Lebensversicherungen oder haben Sie solche beantragt?

ja
nein

Frage 6: Sind Sie privat Gefahren (Sport + Freizeit) ausgesetzt?

z.B. Motorradfahren über 50ccm, Tauchsport, Bergsport, Flugsport, Fallschirmspringen, Kampfsport:

nein
ja

Frage 7: Werden Sie voraussichtlich in den nächsten 12 Monaten für länger als 6 Monate in das außereuropäische Ausland reisen?

Längere Aufenthalte in manchen Ländern könnten für die Kalkulation relevant sein:

nein
ja

Frage 8: Bitte geben Sie ihre berufsliche Stellung im ausgeübten Beruf an:

Frage 9: Größe/Gewicht/Rauchverhalten

Größe in cm:

Gewicht in kg:

Raucherstatus - bitte auswählen:

falls Raucher:

Anzahl Zigaretten/Tag:

Frage 10: Besteht oder bestand bei Ihnen in den letzten drei Monaten eine der folgenden Gesundheitsstörungen oder Beschwerden:

Blut im Stuhl oder Urin Lymphknotenschwellung Brustknoten (Selbstertastung) Geschwürbildung Veränderungen der Haut bzw. der Leberflecken Ungewollte Gewichtsabnahme von mehr als fünf Kilogramm:

nein
ja

Frage 11: Welche Berufstätigkeit üben Sie derzeit aus?:

Ich bin einverstanden, dass die eingegebenen Daten zur Bearbeitung meines Anliegens verwendet werden (weitere Informationen und Widerrufshinweise in der Datenschutzerklärung). *

Die Daten werden über eine sichere SSL-Verbindung übertragen.

* Pflichtfeld